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BIA e nefropatia

Negli ultimi anni, sono stati condotti numerosi studi sull'impiego della tecnica impedenziometrica per la gestione del paziente nefropatico, sia per valutarne lo stato nutrizionale sia per monitorare l'adeguatezza della dialisi.

Schematicamente possiamo delineare 4 applicazioni BIA del paziente in dialisi:

 

1. Valutazione del volume plasmatico. Dato l'obiettivo di raggiungere e mantenere uno stato di euvolemia, valutato sulla base del “peso secco”, la misura diretta della TBW potrebbe fornire un'informazione quantitativa essenziale nello stabilire un adeguato stato d'idratazione.

 

2. Monitoraggio dell'adeguatezza della dialisi. Durante la dialisi, deve essere calcolato il cosidetto Urea Kinetic Modeling (UKM) per stimare l'urea plasmatica eliminata e per prescrivere il tempo di trattamento, allo scopo di fornire al paziente un'adeguata clearance dell'urea. La stima di UKM si ottiene dal rapporto Kt/V dove:         

K = clearance dell'urea del dializzatore (millilitri/minuto)

t = tempo (minuti)

V = TBW

 

Di solito il volume (V) viene stimato indirettamente attraverso l'antropometria, mentre la BIA fornirebbe la misura più diretta ed accurata della TBW, perfezionando il monitoraggio del trattamento.

3. Strumento di misura per capire i meccanismi fisiologici e i cambiamenti emodinamici durante la dialisi. Infatti, differenziando ICW da ECW, la BIA potrebbe essere usata per monitorare e valutare i movimenti dei fluidi tra i due compartimenti, per studiare i cambiamenti fisiologici che avvengono dopo gli interventi e per stabilire le strategie volte a migliorare la tollerabilità e l'efficacia dell'emodialisi.

 

4. Valutazione dello stato nutrizionale.  La malnutrizione con deplezione di massa magra (FFM) si è dimostrata un fattore di rischio di aumentata mortalità nei pazienti in dialisi. I metodi tradizionali per valutare lo stato nutrizionale e la composizione corporea, come il rapporto peso-altezza e l'antropometria, sono forieri di errori interpretativi perchè “confusi” dalle variazioni nello stato d'idratazione. Le misurazioni di FFM e di FM, con la BIA, potrebbero aiutare a riconoscere i soggetti malnutriti da quelli a rischio di malnutrizione.

Nella pratica dialitica bisogna però tenere presente il limite della teoria impedenziometrica: la resistività specifica tissutale (z).  La resistività specifica del corpo è assunta essere costante nel sano, mentre nella realtà del paziente con insufficienza renale cronica, la continua fluttuazione dell'acqua corporea induce una distorsione nelle stime dei compartimenti corporei. Esse saranno tanto meno accurate quanto più lo stato idroelettrolitico dei tessuti si discosterà dai livelli fisiologici

 

Proprio nella dialisi si verificano le condizioni nelle quali idratazione e quadro elettrolitico non sono costanti, al punto da necessitare equazioni predittive specifiche, validate con metodiche gold standard, quali l'acqua deuterata. Pur accettando che esista la possibilità di ricavare una regressione validata per la popolazione in dialisi, dobbiamo constatare che ancor oggi non si riscontra un panel sufficiente di formule specifiche – ad eccezione dell'equazione di Lukasky –Bolounchuk e Chertow – per i seguenti fattori:

  • La difficoltà di introdurre, durante la seduta dialitica, la diluizione isotopica con Deuterio, date le condizioni stressorie a cui è sottoposto il paziente.
  • La difficoltà di comparare i risultati, essendo la metodica dialitica stessa, regolata “ad personam”, con variazioni della quantità dei fluidi e della concentrazione dei soluti non standardizzabili.

Il fatto che la seduta dialitica comporti modificazioni a breve termine non soltanto della quantità di acqua, ma anche del quadro elettrolitico, la validazione dovrebbe comprendere non solo l'acqua deuterata, correlata all'acqua totale, ma anche l'utilizzo del Bromuro, per valutare l'acqua extracellulare. Inoltre, il controllo costante degli elettroliti nel sangue porterebbe ad un ulteriore disagio nel paziente, già fortemente provato.


Modificato da Basile C et al, Nephrol Dial Transplant. 2008 Jun;23(6):1997-2002

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I primi tentativi di investigare il ruolo della BIA in pazienti con insufficienza renale sono stati quelli di Kurtin e altri: in questo lavoro la BIA fu condotta su 19 pazienti (10 in emodialisi, 5 in dialisi peritoneale, 4 con insufficienza renale cronica) per la valutazione dello stato nutrizionale, comparando i risultati con dati storici di non uremici.

Fu notato che i pazienti in emodialisi avevano ridotta massa magra (FMM) rispetto agli altri gruppi e che la BIA forniva una stima della FM sovrapponibile per accuratezza e limiti a quella dell'antropometria.

 

Dumler e altri convalidarono la BIA in pazienti in emodialisi stabile per vari mesi. In questo studio la BIA discriminava tra persone in sottopeso e persone in sovrappeso in massa grassa, massa magra e acqua corporea totale, con riferimento sempre  all'antropometria.

Anche altri lavori hanno confrontato la BIA con l'antropometria suggerendo che la BIA potrebbe essere un valido indicatore della composizione corporea e dello stato nutrizionale del paziente in dialisi. Il limite evidente di tali studi risiede proprio nel confronto con l'antropometria, una metodica non considerata un riferimento per la valutazione dei fludi corporei.

Chertow e altri hanno poi confrontato i valori di BCM stimati, attraverso BIA, con quelli determinati dalla DEXA e dallo spazio del bromo corretto, confermandone la correlazione.

È stata dimostrata la forte correlazione tra TBW desunta dalla BIA e quella ottenuta attraverso la diluizione con deuterio; ma persistono i limiti della numerosità della popolazione, l'assenza di lavori “cross laboratori” e, infine, l'assunzione che la DEXA sia metodica gold standard per la BCM.

 

Per quanto riguarda la BIA in monofrequenza è stato dimostrato che questa tecnica pur non stimando in modo esatto i volumi corporei nell'emodializzato, può comunque fornire utili indicazioni sulle variazioni di tali volumi durante la dialisi, rivelandone l'effettiva direzione transcellulare secondo gradienti osmotici indotti da variazioni della azotemia: si offre in tal modo la possibilità  per una adeguata e opportuna correzione nel corso della dialisi.

Riguardo all'impiego della BIA in multifrequenza nei pazienti in emodialisi, vari studi recenti ne hanno confermato l'efficacia.

La BIA in multifrequenza è stata utilizzata per valutare ECW e TBW, con lo scopo di determinare il “peso secco” ottimale del paziente attraverso il rapporto ECW/TBW e sempre recentemente (2002) è stata studiata la relazione di tale rapporto con l'età del paziente.

Un'altra proposta è stata invece quella di stimare il peso secco attraverso il rapporto tra le resistenze del compartimento intracellulare ed extracellulare (Ri/Re).

In un altro lavoro recente si propone di stimare il peso secco direttamente attraverso la misura di ECW ottenuta dalla BIA in multifrequenza: nei pazienti in dialisi si suggerisce di aggiustare il peso secco direttamente in base al dato di ECW sia nei pazienti con ipertensione, sia in quelli normotesi in caso di complicazioni durante la dialisi.

La BIA in multifrequenza è stata inoltre utilizzata per valutare gli effetti dei cambiamenti nel contenuto di acqua corporea durante la dialisi sulla funzionalità cardiaca (contrattilità e funzione diastolica) e sulla circolazione periferica (Trovato et al. 1996).

 

E' stato osservato, inoltre, che le misure impedenziometriche vengono influenzate da fattori aggiuntivi, oltre ai cambiamenti dello stato di idratazione durante la dialisi, quali l'uso del bicarbonato e dell'acetato nella dialisi senza ultrafiltrazione.

Uno studio del 2004 dimostra che la misurazione in continuo della resistenza extracellulare del polpaccio, mediante MF-BIA segmentale, rappresenta un indicatore dei cambiamenti del volume extracellulare dei fluidi durante la seduta dialitica. Ipotizzando che al raggiungimento del peso secco i cambiamenti della resistenza extracellulare del polpaccio diventino minimi, si dimostra come tale parametro possa essere utilizzato per la predizione del peso secco del paziente.

Il limite di tale applicazione sta nell'identificare un solo distretto – il polpaccio- di un solo arto, come marker dell'evoluzione clinica della seduta dialitica che coinvolge il corpo intero.

Sulla base dell'esperienza negativa con le equazioni standard, negli ultimi anni è stato proposto anche l'uso della cosiddetta BIA vettoriale, come metodo principe per il monitoraggio non invasivo dell'idratazione nel nefropatico.

Con questa tecnica viene valutato qualitativamente lo stato di idratazione e nutrizione del paziente tramite i due valori fondamentali di BCM (Kg) e ECW (%). Il metodo, denominato grafo Resistenza-Reattanza (Grafo RXc), confronta il vettore misurato in un individuo con l'intervallo di riferimento della popolazione normale, espresso nella forma ellissoidale, in percentili della distribuzione normale (gaussiana) bivariata. Il Grafo RXc quindi, porta al confronto statistico diretto, per via grafica, della variabilità individuale rispetto a quella collettiva della popolazione di riferimento, sempre descritta dalle ellissi di tolleranza, specifiche per genere. Il vantaggio del metodo sta nel fatto che non richiedendo alcuna assunzione predittiva, si possono spiegare, in termini qualitativi, le variazioni dello stato idroelelttrolitico del peso corporeo (Piccoli 1999). E' stato infatti dimostrato che la valutazione dell'idratazione non viene distorta neppure in caso di paziente uremico obeso.

Un parametro che sembra avere molta rilevanza clinica nei nefropatici è l'angolo di fase: sembra cioè “catturare” alcune proprietà biologiche sconosciute di cui è espressione anche lo stato di nutrizione e l'idratazione del paziente.

Il valore dell'angolo di fase infatti diminuisce quando la massa cellulare si riduce, rappresentando quindi un indice significativo per la valutazione dello stato nutrizionale del paziente. Inoltre, tale diminuzione è stata correlata con l'aumento dei fluidi extracellulari causati da disturbi nel bilancio idrico: pazienti con angolo di fase <4° avrebbero minor spettanza di vita. Normalizzando i parametri fisici ottenuti attraverso la BIA vettoriale per i pazienti nefropatici si ottiene quanto segue:

  • R aumenta con l'età, è più alta nelle femmine che nei maschi e nei pazienti affetti da diabete;
  • Xc diminuisce con l'età, è più bassa nei soggetti con diabete e non c'è differenza fra i sessi;
  • L'angolo di fase diminuisce con l'età, è più alto nei maschi che nelle femmine per la muscolarità;
  • TBW varia significativamente con l'età ed è più bassa negli anziani che nei giovani
  • BCM diminuisce con l'età ed è significativamente superiore nei maschi che nelle femmine, mentre non ci sono differenze tra soggetti con e senza diabete.

 

Le ricerche più recenti sono invece orientate verso lo studio dell'applicazione della BIA segmentale nella dialisi. Infatti questa tecnica presenta caratteristiche che meglio si avvicinano alle esigenze del dializzato.

E' stato dimostrato ad esempio, che la BIA segmentale, al contrario della BIA tradizionale, risulta indipendente dalla posizione del corpo del paziente, in piedi o supina. Questo appare essere un prerequisito importante per l'utilizzo della tecnica nei pazienti in emodialisi, nei quali i movimenti dei fluidi dagli arti al tronco, dovuti al cambio di posizione (effetto ortostatico), mascheravano i cambiamenti nella distribuzione dei fluidi causati dall'ultrafiltrazione.

La comparazione tra le misure di ECW ottenute con la BIA tradizionale e quella segmentale in pazienti in emodialisi, confermano la maggior accuratezza dei dati ottenuti con la metodica segmentale, anche se rimane ancora incerta l'accuratezza della valutazione del contenuto di acqua a livello del tronco, per i limiti precedentemente descritti. E' stata dimostrata la validità BIA nella stima dell'ECW, per determinare il peso secco e per valutare la perdita capillare prima che si evidenzino i segni clinici di iperidratazione. Il metodo, tuttavia, rimane come indicatore della composizione corporea solo quando sussista la possibilità di mantenere la relazione fissa tra FFM e TBWSulla base delle recenti acquisizioni, la BIA segmentale risulta un valido ausilio nella fase dialitica, per il monitoraggio accurato delle fluttuazioni dei fluidi corporei negli arti, con particolare attenzione alle variazioni in bassa frequenza pertinenti alle modificazioni dell'ECW, rispetto alla tradizionale monofrequenza che produce la stima accurata della sola TBW.

Durante la seduta dialitica, attraverso la variazione dei parametri impedenza, angolo di fase e reattanza si può monitorare nel dettaglio l'idratazione del paziente, monitorare gli scambi tra il compartimento intracellulare e quello extracellulare, ma soprattutto si può valutare l'efficacia del trattamento dialitico individuale, consentendone l'interruzione non appena ci si renda conto di non poter raggiungere ulteriori benefici: per il paziente, la riduzione dello stress psicofisico va di pari passo con  la riduzione del tempo dedicato alla seduta.